Medicare ritarda un completo giro di vite sui piani sanitari privati

Venerdì l’amministrazione Biden ha finalizzato nuove regole intese a ridurre la diffusa fatturazione eccessiva da parte dei piani assicurativi privati ​​​​Medicare Advantage, ma ha ammorbidito l’approccio dopo un’intensa attività di lobbying da parte del settore.

Le autorità di regolamentazione stanno ancora procedendo con regole che ridurranno i pagamenti agli assicuratori di miliardi di dollari all’anno. Ma introdurranno gradualmente i cambiamenti nell’arco di tre anni, piuttosto che tutti in una volta, e ciò ridurrà gli effetti immediati.

A breve termine, i piani sanitari privati ​​potranno ancora ricevere pagamenti che i funzionari di Medicare non considerano appropriati. Il sistema alla fine eliminerà i fondi extra che gli assicuratori ricevono per coprire i pazienti con meno di 2.000 diagnosi, di cui 75 che sembrano essere oggetto di manipolazione diffusa.

Ma l’orario esteso potrebbe anche mitigare le preoccupazioni sollevate da piani sanitari, medici e altri che l’ampio cambiamento di politica potrebbe comportare conseguenze indesiderate, come aumenti dei premi o riduzioni dei benefici per i beneficiari di Medicare Advantage.

Nei due mesi trascorsi da quando la proposta è diventata pubblica, gli assicuratori ei loro alleati avevano organizzato una costosa e rumorosa campagna di lobbying, impiegando spot televisivi, facendo pressioni sui legislatori a Capitol Hill e arruolando migliaia di persone per presentare commenti in opposizione.

Il massimo funzionario nazionale di Medicare ha riconosciuto venerdì che le proteste del settore hanno influenzato la forma delle nuove regole.

“Siamo stati davvero a nostro agio nelle nostre politiche, ma vogliamo sempre ascoltare ciò che le parti interessate hanno da dire”, ha affermato Chiquita Brooks-LaSure, amministratore dei Centers for Medicare e Medicaid Services. Ha detto che il desiderio di un cambiamento politico più lento era “qualcosa che abbiamo davvero sentito emergere dai nostri commenti e volevamo essere reattivi”.

La nuova formula di pagamento è una reazione alle prove crescenti da oltre un decennio che gli assicuratori privati ​​hanno sfruttato una formula per estorcere pagamenti in eccesso dal governo federale. I piani possono beneficiare di pagamenti extra per i pazienti le cui malattie potrebbero essere più costose da coprire, il che ha incoraggiato molti a fare di tutto per diagnosticare ai propri clienti il ​​maggior numero possibile di condizioni di salute. Gli assicuratori stanno raccogliendo decine di miliardi di dollari in pagamenti extra all’anno, secondo varie stime.

Quasi tutti i grandi assicuratori del programma hanno risolto o stanno affrontando una causa federale per frode per tale condotta. La prova dei pagamenti in eccesso è stata documentata da accademico studi, governo cane da guardia rapporti e pianificare gli audit.

Nonostante gli eccessi e le preoccupazioni che Medicare Advantage troppo spesso nega le cure necessarie, circa la metà di tutti i beneficiari di Medicare sono ora iscritti ai piani privati, che ricevono esborsi statali per oltre 400 miliardi di dollari l’anno. Rimane popolare tra i consumatori, che spesso godono di premi e vantaggi inferiori, come servizi oculistici e dentistici, che il piano Medicare del governo di base non offre.

Il programma è diventato redditizio anche per le più grandi compagnie assicurative. Recente ricerca della Kaiser Family Foundation ha rilevato che gli assicuratori realizzano circa il doppio dei margini lordi con i piani Medicare che realizzano con le altre linee di attività. Humana ha recentemente annunciato che avrebbe smesso di offrire assicurazioni commerciali per concentrarsi su Medicare, che serve americani anziani e disabili, e Medicaid, che serve principalmente popolazioni a basso reddito.

La nuova regola alla fine eliminerà i pagamenti extra per molte diagnosi che i piani Medicare Advantage riportavano comunemente ma che i dati Medicare non mostravano fossero associati a maggiori cure mediche. Quei codici di diagnosi ne includevano alcuni che i piani privati ​​avevano preso di mira in modo specifico, come il diabete “con complicazioni” e una forma di malnutrizione grave che si riscontra tipicamente nei paesi che soffrono di carestia.

Con l’introduzione graduale di tre anni, gli assicuratori riceveranno pagamenti basati su un terzo della nuova formula nel primo anno e due terzi su quella vecchia. Complessivamente, Medicare stima che i piani Medicare Advantage saranno pagati il ​​3,32% in più l’anno prossimo rispetto a quest’anno. Con i limiti originari proposti dall’amministrazione, tale aumento sarebbe stato di circa l’1 per cento. Anche i precedenti cambiamenti nel modello di pagamento hanno richiesto tre anni.

Gli oppositori della politica hanno sostenuto che il cambiamento potrebbe erodere i benefici per i clienti dei piani e potrebbe avere un effetto sproporzionato sulle popolazioni povere e minoritarie. Il lancio più lento non li ha placati.

“Anche se apprezziamo che CMS sia passato a un approccio graduale, la politica sottostante è sostanzialmente invariata”, ha affermato Mary Beth Donahue, presidente della Better Medicare Alliance, un gruppo industriale che ha speso otto cifre in pubblicità televisive per combattere la politica. “Rimaniamo preoccupati per le conseguenze indesiderate per gli anziani di questa politica di aggiustamento del rischio”.

Ma l’Alliance of Community Health Plans, un gruppo che rappresenta gli assicuratori senza scopo di lucro, ha dichiarato in una dichiarazione di aver approvato il nuovo approccio: “Sosteniamo le modifiche al modello di aggiustamento del rischio per concentrarci sulla fornitura di risultati per i consumatori e affrontiamo gli incentivi sottostanti per documentare in modo aggressivo. “

Gli assicuratori hanno spesso contestato le azioni Medicare dell’agenzia in tribunale, ma non è chiaro se qualche assicuratore contesterà questa polizza.

Alcuni sostenitori ed esperti hanno affermato di trovare la nuova formula troppo timida. La Commissione consultiva sui pagamenti di Medicare (MedPAC), che raccomanda le politiche al Congresso, ha scritto in a lettera di commento che le modifiche proposte, sebbene “direzionalmente corrette, non sono sufficienti per affrontare l’entità della spesa in eccesso di Medicare”.

Mark Miller, ex direttore esecutivo di MedPAC, aveva esortato Medicare ad andare ancora oltre la sua proposta iniziale. Ora è vicepresidente esecutivo di Arnold Ventures, un’organizzazione politica e di advocacy strettamente affiliata a un gruppo che ha finanziato spot televisivi difendere il cambiamento. Ha descritto l’approccio finale come una delusione. “Si stanno sostanzialmente inchinando ai piani”, ha detto in una e-mail.

A febbraio, poche settimane dopo aver presentato la loro proposta, i massimi funzionari sanitari dell’amministrazione Biden hanno difeso con forza il cambiamento. In una serie di tweet, il segretario Xavier Becerra della salute e dei servizi umani ha definito le critiche alla politica come “la disinformazione spinta fuori da hacker del settore ben pagati e dai loro alleati”. In un’intervista con il New York Times, la dottoressa Meena Seshamani, alto funzionario di Medicare, ha affermato di essere impegnata a “ritenere l’industria responsabile per il gioco del sistema”.

I commenti della signora Brooks-LaSure venerdì sono stati più misurati, sottolineando le prospettive degli “stakeholder” nel programma Medicare. Ha detto che non sentiva che Medicare si stava piegando alla pressione dell’industria.

Il cambio di pagamento fa parte di una serie di regole ferree per il programma recentemente proposto o completato dall’amministrazione. Un’altra proposta imporrebbe controlli più severi sul marketing del settore e renderebbe più difficile per i piani negare l’assistenza ai pazienti. E una regola finalizzata a gennaio richiede che i piani rimborsino il governo per una quota maggiore di pagamenti in eccesso scoperti attraverso audit.

Sebbene il programma Medicare Advantage abbia goduto a lungo di un forte sostegno bipartisan a Capitol Hill, pochi importanti legislatori si sono fatti avanti in questo round per difendere i piani, nonostante tutte le pressioni. I repubblicani dei comitati che sovrintendono ai programmi hanno scritto lettere ai funzionari di Medicare ponendo domande tecniche sul cambiamento, ma hanno evitato forti critiche alla politica. Martedì, 17 House Democrats hanno inviato ai funzionari di Medicare una lettera chiedendo loro di ritardare l’attuazione, ma non di annullarla.

Bill Cassidy della Louisiana, un medico che è il massimo repubblicano nel Comitato per la salute, l’istruzione, il lavoro e le pensioni del Senato, e il senatore Jeff Merkley, un democratico dell’Oregon, hanno presentato legislazione martedì che prenderebbe ulteriori misure per prevenire “pagamenti, codifica o diagnosi irragionevoli”.